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Que informações devem ser mantidas em um prontuário médico?

Os registros médicos contêm informações importantes sobre a saúde e o histórico médico de uma pessoa. As informações específicas incluídas num registo médico podem variar dependendo do prestador de cuidados de saúde e do país ou região, mas alguns elementos comuns normalmente encontrados nos registos médicos incluem:

Informações pessoais :
- Nome
- Data de nascimento
- Sexo
- Endereço
- Informações de contato
- Detalhes de contato de emergência
- Informações sobre seguros

Histórico Médico :
- Doenças ou condições passadas
- Cirurgias ou procedimentos
- Hospitalizações
- Medicamentos tomados (atual e passado)
- Alergias ou reações adversas a medicamentos ou substâncias
- Histórico de imunização
- História médica familiar

Sinais Vitais :
- Pressão arterial
- Frequência cardíaca
- Taxa respiratória
- Temperatura
- Altura e peso

Resultados do exame físico :
- Aparência geral e saúde
- Condição da pele
- Estado neurológico
- Avaliação cardiovascular
- Avaliação respiratória
- Avaliação gastrointestinal
- Avaliação musculoesquelética

Resultados de testes laboratoriais :
- Exames de sangue
- Análise de urina
- Estudos de imagem (raios X, ressonância magnética, tomografia computadorizada, etc.)
- Relatórios de patologia
- Resultados de testes genéticos

Planos de tratamento e notas de progresso :
- Diagnóstico
- Tratamento prescrito (medicamentos, terapias, procedimentos)
- Resposta ao tratamento
- Consultas ou recomendações de acompanhamento
- Notas de progresso de consultas com profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, especialistas, etc.)

Relatórios de consultas e notas de especialistas :
- Caso o paciente tenha consultado especialistas ou realizado exames especializados, seus laudos e anotações poderão ser incluídos no prontuário.

Resumos e relatórios de alta :
- Se a pessoa tiver recebido alta de um hospital ou unidade de saúde, poderá ser incluído um resumo de alta, fornecendo informações sobre o motivo da internação, o tratamento fornecido durante a internação e as instruções de alta.

Formulários de consentimento :
- Registros de consentimento informado obtido para diversos procedimentos ou tratamentos.

É importante que os pacientes compreendam que os registros médicos são confidenciais e protegidos por leis e regulamentos de privacidade. O acesso aos registros médicos geralmente é restrito aos profissionais de saúde autorizados envolvidos no cuidado do paciente.