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O que é um Evento Sentinela no contexto médico?
Um evento sentinela é uma ocorrência inesperada que envolve morte ou lesão física ou psicológica grave, ou risco disso. Lesões graves incluem especificamente perda de membro ou função. A frase "ou risco disso" inclui qualquer variação de processo para a qual um revisor determina que ocorreu quase acidente com lesão grave ou morte.
Os eventos do Sentinel geralmente são o resultado de falhas do sistema, e não de erros individuais. Eles podem ocorrer em qualquer ambiente de saúde, incluindo hospitais, clínicas, lares de idosos e instalações de cuidados de longo prazo.
Alguns exemplos de eventos sentinela incluem:
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Morte inesperada *
Lesões graves, como queda ou erro de medicação *
Cirurgia no local errado *
Sequestro de paciente *
Incêndio ou outro desastre Os eventos sentinela são relatados às agências estaduais e federais, que investigam os eventos e fazem recomendações para evitar que eventos semelhantes aconteçam no futuro.
As organizações de saúde são obrigadas a ter políticas e procedimentos em vigor para prevenir eventos sentinela e responder-lhes caso ocorram. Essas políticas e procedimentos devem incluir:
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Avaliação e gerenciamento de riscos *
Educação e treinamento do pessoal *
Programas de melhoria de qualidade *
Relatório e investigação de incidentes Ao seguir estas políticas e procedimentos, as organizações de saúde podem ajudar a prevenir eventos sentinela e melhorar a segurança dos pacientes.