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O que levou ao uso do grupo relacionado ao diagnóstico?

1. Aumento dos custos de saúde: Na década de 1970 e no início da década de 1980, o custo dos cuidados de saúde nos Estados Unidos aumentava rapidamente. Este aumento dos custos deveu-se a vários factores, incluindo o número crescente de pessoas cobertas por seguros de saúde, a utilização generalizada de novas tecnologias médicas e a inflação geral na economia.

2. Problemas com o pagamento tradicional de taxa por serviço: O sistema tradicional de pagamento de taxas por serviço foi o principal método de reembolsar os prestadores de cuidados de saúde durante este período. Sob esse sistema, os provedores cobravam dos pacientes ou de suas seguradoras por cada serviço individual prestado, como uma consulta médica, uma internação hospitalar ou um exame médico. Este sistema criou incentivos para que os prestadores prestassem mais serviços, independentemente de serem necessários, conduzindo a custos de saúde mais elevados.

3. O papel do Medicare na saúde: O Medicare, o programa federal de seguro de saúde para pessoas com 65 anos ou mais, contribuiu significativamente para o aumento dos custos de saúde. O Medicare estava reembolsando os provedores com base nos seus “custos razoáveis”, que incluíam os custos reais mais uma margem de lucro razoável. Este sistema permitiu que os prestadores transferissem os seus custos mais elevados para o Medicare, aumentando ainda mais os custos de saúde.

4. Desenvolvimento de Grupos Relacionados ao Diagnóstico (DRGs): No meio dos custos crescentes dos cuidados de saúde e dos problemas com o sistema tradicional de pagamento de taxas por serviço, investigadores e decisores políticos começaram a explorar métodos de pagamento alternativos que encorajassem os prestadores a serem mais eficientes e rentáveis. Uma dessas abordagens que surgiu foi o uso de Grupos Relacionados ao Diagnóstico (DRGs).

Os DRGs são um sistema de classificação de pacientes que os agrupa em diferentes categorias com base em seus diagnósticos e necessidades de tratamento. Cada DRG representa um tipo específico de doença ou procedimento e tem um valor de pagamento fixo associado. Este sistema visa reembolsar os prestadores com base no custo médio do tratamento de uma determinada condição, independentemente do custo real incorrido pelo prestador.

5. Implementação inicial e expansão de DRGs: Os DRGs foram inicialmente desenvolvidos e implementados em Nova Jersey em 1982 como parte de uma experiência de reembolso hospitalar. A experiência demonstrou que os GDH podiam controlar eficazmente os custos dos cuidados de saúde sem comprometer a qualidade dos cuidados. Após o sucesso desta experiência, os DRGs foram gradualmente adoptados pelo Medicare e outros pagadores em todos os Estados Unidos.

No final da década de 1980, os DRGs tornaram-se o método dominante de reembolso de hospitais para pacientes do Medicare. A utilização de DRG contribuiu para abrandar a taxa de crescimento das despesas com o Medicare e proporcionou incentivos para que os hospitais se tornassem mais eficientes e eficazes na prestação de cuidados.