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O que é um exemplo de relatório de enfermagem?

Paciente: João Smith

Idade: 65

Sexo: Macho

Diagnóstico: Infarto agudo do miocárdio

Histórico de doença atual:

O Sr. Smith foi internado no hospital ontem com dores no peito. Ele estava sentindo dor no peito por aproximadamente 30 minutos antes da chegada. A dor foi descrita como espremendo e semelhante a pressão. Localizava-se na região subesternal e irradiava para o braço esquerdo e mandíbula. Smith também relatou falta de ar, náusea e vômito.

Histórico médico anterior:

O Sr. Smith tem histórico de hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes. Ele também é ex-fumante.

História Social:

O Sr. Smith é casado e tem dois filhos. Ele é um funcionário dos correios aposentado. Ele gosta de passar tempo com a família, pescar e jogar golfe.

Medicamentos:

O Sr. Smith está tomando metoprolol, lisinopril e sinvastatina.

Avaliação de enfermagem:

Na avaliação, o Sr. Smith está deitado na cama em uma posição semi-Fowler. Ele está alerta e orientado x3. Seus sinais vitais são os seguintes:

* Pressão arterial:140/90 mmHg
* Frequência cardíaca:80 bpm
* Respirações:18 bpm
* Temperatura:98,6°F
* Saturação de oxigênio:94% no ar ambiente

A pele do Sr. Smith é quente, seca e pálida. Suas membranas mucosas estão úmidas. Seus sons cardíacos são regulares e não há murmúrios, galopes ou fricções. Seus pulmões estão limpos à ausculta bilateral. Seu abdômen é macio, não distendido e não há sensibilidade ou rebote. Suas extremidades estão quentes e não há edema.

Diagnóstico de Enfermagem:

* Risco de diminuição do débito cardíaco relacionado à contratilidade prejudicada e diminuição do fluxo sanguíneo
* Intolerância à atividade relacionada à diminuição da força muscular e fadiga
* Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada a secreções retidas e dispneia
* Conhecimento deficiente relacionado ao tratamento médico e ao processo da doença

Intervenções de enfermagem:

* Monitore os sinais vitais com frequência.
* Administre oxigênio conforme prescrito.
* Incentive exercícios de tosse e respiração profunda.
* Realize a sucção conforme necessário.
* Auxiliar nas atividades da vida diária conforme necessário.
* Fornecer educação ao paciente sobre medicamentos, dieta e restrições de atividades.

Resultados esperados:

* O Sr. Smith manterá um débito cardíaco adequado, conforme evidenciado por sinais vitais estáveis ​​e ausência de edema.
* O Sr. Smith tolerará atividades sem dispnéia ou fadiga.
* O Sr. Smith manterá as vias aéreas desobstruídas, conforme evidenciado pela ausência de secreções retidas e dificuldade respiratória.
* O Sr. Smith demonstrará compreensão de seu tratamento médico e processo de doença.