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Quais documentos do prontuário médico devem ser revisados ​​durante a codificação?

Os seguintes documentos do prontuário médico devem ser revisados ​​durante a codificação:

1. Reclamação Principal :Este documento fornece um breve resumo do motivo pelo qual o paciente procurou atendimento médico. Deve ser revisado para identificar o diagnóstico principal.

2. Histórico de doença atual (HPI) :Este documento fornece um relato detalhado dos sintomas do paciente, incluindo início, duração, gravidade e localização. Deve ser revisado para identificar diagnósticos adicionais e para apoiar o diagnóstico principal.

3. Histórico Médico Passado (HPM) :Este documento lista as condições médicas e tratamentos anteriores do paciente. Deve ser revisado para identificar quaisquer comorbidades que possam afetar o diagnóstico e tratamento atuais.

4. História Social (HS) :Este documento fornece informações sobre o estilo de vida do paciente, incluindo ocupação, hobbies e atividades sociais. Deve ser revisado para identificar quaisquer fatores que possam estar contribuindo para a condição atual do paciente.

5. Exame Físico (EF) :Este documento registra os resultados do exame físico, incluindo sinais vitais, aparência geral e resultados específicos para cada sistema corporal. Deve ser revisado para identificar quaisquer anormalidades que possam apoiar o diagnóstico.

6. Testes de Laboratório :Esses documentos fornecem os resultados de exames laboratoriais realizados no paciente, como exames de sangue, exames de urina e exames de imagem. Eles devem ser revisados ​​para identificar quaisquer achados anormais que possam apoiar o diagnóstico.

7. Estudos de Imagem :esses documentos fornecem os resultados de estudos de imagem realizados no paciente, como raios X, tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas. Eles devem ser revisados ​​para identificar quaisquer anormalidades que possam apoiar o diagnóstico.

8. Relatórios Operativos :Esses documentos fornecem um relato detalhado de quaisquer procedimentos cirúrgicos realizados no paciente. Eles devem ser revisados ​​para identificar quaisquer procedimentos realizados e para apoiar o diagnóstico.

9. Relatórios de Consulta :Esses documentos fornecem as opiniões de outros profissionais de saúde que foram consultados sobre os cuidados do paciente. Eles devem ser revisados ​​para identificar quaisquer diagnósticos adicionais e para apoiar o plano de tratamento.

10. Resumo de alta :Este documento fornece um resumo da internação do paciente, incluindo diagnóstico, tratamento e prognóstico. Deve ser revisado para verificar a precisão das informações e para identificar quaisquer diagnósticos adicionais que possam ter sido perdidos.

Ao revisar todos esses documentos, os codificadores podem garantir que tenham uma compreensão completa do histórico e da condição médica do paciente, o que lhes permitirá atribuir com precisão os códigos apropriados.