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Como você abstrai um registro médico?

Para resumir um prontuário médico, siga estas etapas:

1. Identifique o propósito da abstração. Que informações você está tentando extrair do registro? Isso o ajudará a determinar em quais partes do registro focar.
2. Reúna os materiais necessários. Você precisará do prontuário do paciente, de uma caneta ou lápis e de um formulário de coleta de dados.
3. Comece analisando os dados demográficos do paciente. Isso inclui informações como nome, idade, sexo e raça do paciente.
4. Em seguida, revise o histórico médico do paciente. Isso inclui informações sobre doenças, cirurgias e hospitalizações anteriores do paciente.
5. Em seguida, revise os medicamentos atuais do paciente. Isso inclui informações sobre o nome, dosagem e frequência de cada medicamento.
6. Finalmente, revise os sintomas atuais e os achados físicos do paciente. Essas informações podem ser encontradas nas notas de progresso do paciente, nas notas de enfermagem e nos resultados dos exames laboratoriais.
7. Ao revisar o prontuário médico, abstraia as informações relevantes no formulário de coleta de dados. Certifique-se de incluir a data e a fonte da informação.
8. Depois de resumir todas as informações relevantes, revise o formulário de coleta de dados para ver se há precisão e integridade.
9. Se você tiver alguma dúvida, entre em contato com o médico ou enfermeiro do paciente.

Aqui estão algumas dicas adicionais para abstrair registros médicos:

* Seja organizado e eficiente. Comece revisando as partes mais importantes do registro e, em seguida, analise o restante das informações.
* Seja preciso. Certifique-se de extrair as informações corretas do registro.
* Seja completo. Inclua todas as informações relevantes que você puder encontrar.
* Seja confidencial. Mantenha as informações do paciente confidenciais.