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Qual é a aparência de uma declaração médica detalhada?

Declaração médica detalhada

Nome do paciente: [Nome do paciente]
Data: [Data]
Número da conta: [Número de conta]

Procedimento/Serviço | Valor
--- | ---
Check-up de rotina | US$ 50,00
Raio X | US$ 150,00
Exames laboratoriais | US$ 100,00
Suprimentos médicos | US$ 50,00
Medicação | US$ 30,00
Hospitalização | US$ 1.000,00
Fisioterapia | US$ 200,00
Equipamento médico durável | US$ 150,00

Valor total: US$ 1.780,00

Pagamento do seguro: US$ 1.000,00

Responsabilidade do paciente: US$ 780,00