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O que significa uma reclamação médica julgada?

Quando uma reclamação médica é “julgada”, significa que ela foi processada pela seguradora ou pelo administrador de sinistros. Este processo envolve verificar a elegibilidade do pedido, revisá-lo quanto à necessidade médica e determinar o valor apropriado a pagar pelos serviços prestados.

Como parte do processo de adjudicação, a seguradora verificará se o paciente é uma pessoa coberta pela apólice de seguro. Eles também verificarão a licença e certificação do fornecedor. A seguradora determinará então se os serviços prestados são clinicamente necessários. Isto significa que os serviços devem ser considerados necessários para tratar a condição do paciente e que não existem outros tratamentos alternativos razoáveis.

Assim que a reclamação médica for analisada, a seguradora determinará o valor apropriado a pagar pelos serviços. Isto baseia-se numa série de fatores, incluindo o tipo de serviços prestados, os encargos habituais e habituais para esses serviços e os requisitos de cosseguro ou copagamento da apólice de seguro.

A seguradora enviará um aviso ao paciente e ao prestador explicando os resultados do processo de adjudicação. Se o sinistro for aprovado, a seguradora efetuará o pagamento diretamente ao provedor. Se o pedido for negado, o paciente poderá recorrer da decisão junto à seguradora.

Se uma reclamação médica for negada, o paciente também poderá ser responsável pelo pagamento dos serviços prestados e poderá registrar uma reclamação junto ao departamento de seguros do estado.