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Uma clínica médica descobre que seu software estava descartando modificadores inseridos durante a preparação de dados para envio ao reembolso de um terceiro pagador. Por um período vários?

Uma clínica médica descobre que seu software estava descartando modificadores inseridos durante a preparação dos dados para envio ao reembolso de um terceiro pagador. Como resultado, durante um período de vários meses, a clínica deixou de receber os pagamentos apropriados. O diretor da clínica pediu-lhe que calculasse o montante total do reembolso perdido nesse período e que determinasse que medidas tomar para garantir que isto não volte a acontecer.

Etapa 1:determine o valor total do reembolso perdido.

Para determinar o valor total do reembolso perdido, é necessário analisar uma amostra das reivindicações que foram apresentadas sem os modificadores apropriados e calcular a diferença entre o valor que foi pago e o valor que teria sido pago se os modificadores tivessem sido incluídos. Com base na sua análise dos exemplos de reclamações, você estima que a clínica perdeu uma média de US$ 100 por reclamação devido ao erro de software.

Etapa 2:calcule o número total de reivindicações afetadas.

Em seguida, você precisa determinar o número total de reclamações afetadas pelo erro de software. O departamento de TI da clínica pode fornecer uma lista de todas as reclamações apresentadas durante o período em que o erro de software estava ativo. Ao analisar esta lista, você estima que um total de 1.000 reclamações foram afetadas pelo erro.

Etapa 3:multiplique a perda média por sinistro pelo número total de sinistros afetados para calcular o valor total do reembolso perdido.

Com base em suas estimativas, a clínica perdeu um total de US$ 100 por sinistro * 1.000 sinistros =US$ 100.000 em reembolso devido ao erro de software.

Etapa 4:determine as etapas a serem seguidas para garantir que isso não aconteça novamente.

Para garantir que isso não aconteça novamente, a clínica deve tomar as seguintes medidas:

1. Atualize o software. A clínica deve trabalhar com seu fornecedor de software para obter a versão mais recente do software, que deve incluir a correção do erro de descarte do modificador.
2. Retreinar a equipe. A clínica deve treinar novamente sua equipe sobre o uso adequado do software, incluindo como inserir modificadores corretamente.
3. Implemente um processo de análise de sinistros. A clínica deve implementar um processo de análise de reclamações para garantir que todas as reclamações sejam submetidas corretamente antes de serem enviadas ao pagador.

Ao seguir estas etapas, a clínica pode ajudar a garantir que não perderá nenhum pagamento de reembolso futuro devido a erros de software.