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Como funciona o faturamento médico com o seguro?

Como funciona o faturamento médico com seguros:

1. Visita do paciente :quando um paciente recebe serviços médicos, o consultório do prestador de cuidados de saúde gera uma reclamação médica. Esta reivindicação inclui detalhes como informações pessoais do paciente, diagnóstico, procedimentos realizados e encargos associados.

2. Envio do prestador de cuidados de saúde :O prestador de cuidados de saúde envia o pedido médico à companhia de seguros do paciente por via electrónica ou por correio.

3. Análise da Seguradora :A seguradora analisa o sinistro para verificar sua veracidade e se os serviços são cobertos pela apólice de seguro do paciente. Isto pode envolver a verificação de elegibilidade, pré-autorização e participação na rede.

4. Explicação dos Benefícios (EOB) :Se o sinistro for aprovado, a seguradora envia um EOB ao paciente e ao profissional de saúde. O EOB fornece uma explicação detalhada da cobertura do seguro, incluindo o valor permitido, quaisquer ajustes e a responsabilidade financeira do paciente.

5. Pagamento do Paciente :O paciente é responsável pelo pagamento de qualquer saldo remanescente não coberto pelo seguro. Isso pode incluir copagamentos, franquias ou cosseguro. Alguns prestadores de serviços de saúde podem cobrar esses valores diretamente do paciente.

6. Reembolso ao profissional de saúde :A seguradora reembolsa o prestador de cuidados de saúde pelo valor permitido do sinistro, menos quaisquer ajustes.

7. Negas e Recursos :Em alguns casos, as seguradoras podem negar sinistros parcial ou totalmente, citando motivos como falta de cobertura, necessidade médica ou falta de informações. Os prestadores de cuidados de saúde e os pacientes podem apresentar recursos se acreditarem que a reclamação é válida e deve ser coberta.

8. Coordenação de Benefícios :Se um paciente tiver diversas apólices de seguro, poderá ser aplicada coordenação de benefícios. Isso determina qual apólice de seguro é o pagador principal e qual é o pagador secundário. O processo de coordenação garante que a cobertura total do paciente não exceda os encargos totais.

O faturamento médico com seguro envolve documentação cuidadosa, cumprimento das regras do seguro e comunicação entre o médico, o paciente e a seguradora. É essencial compreender os termos e limitações da cobertura do seguro para garantir um faturamento preciso e minimizar os desafios de pagamento.