Digite um x na caixa ao lado do seguro será de faturamento na caixa 1.
2
Digite o número de identificação de segurança para o titular da apólice em caixa 1a . O titular da apólice é a pessoa cujo nome está no cartão de seguro
3
Tipo nomes desta forma : . . Último nome, primeiro nome
4
Digite qualquer outra informação segurado na casa 9 . um paciente pode ter uma cobertura secundária de um dos pais , cônjuge ou a si mesmo. Caixas completas 9a através 9d com informações do titular da apólice secundário. Se não houver um seguro secundário , deixe esta seção em branco.
5
Digite um x nas caixas na secção 10 para selecionar sim ou não , se o pedido é acidente relacionado . Se a afirmação do paciente não é acidente relacionado, selecione "Não" para todas as opções .
6
Digite SOF , ou assinatura em arquivo, em caixas de 12 e 13 , desde que o paciente assinou o consentimento formar para partilhar a sua informação com a companhia de seguros que você está faturando . Você precisa ser capaz de fornecer a prova das assinaturas no caso de você são auditados.
7
Digite a data do acidente ou da data em que o paciente ficou doente, na casa 14. Box 14 precisa Preencher apenas se a doença ou lesão se refere aos serviços que o paciente recebeu.
8
Preencha casa 15 , se a companhia de seguros precisa saber quando o paciente estava doente com a doença indicada na casa 14 .
9
Digite o " de e para " datas em que o paciente vai estar fora do trabalho , na casa 16 . Esta seção do formulário é para reivindicações Acidentes de Trabalho .
10
Digite o médico que encaminhou o paciente na casa 17 . box 17 é para o médico UPIN , ou exclusivo Provider Identifier. Box 17b é reservado para o identificador de fornecedor nacional , ou NPI .
11
Selecione "Sim" se os laboratórios foram feitas fora do seu escritório , e indicar na casa 20, a quantidade que deve ser reembolsado .
12
Digite até quatro códigos de diagnóstico em casa 21 . O médico indicará informações sobre o diagnóstico , mas você pode ser obrigado a olhar para cima os códigos em seu ICD-9 livro de código.
13
Insira as informações na casa 22, só se você estiver faturamento Medicaid. Os números de referência será fornecido pelo Medicaid.
14
Digite os números de autorização na caixa 23. Se um produto ou serviço requer autorização prévia , a seguradora teria de ter sido notificado e iria fornecer-lhe com um número de autorização , se aprovado .
15
Digite o " de e para " data os produtos ou serviços recebidos de pacientes nos espaços abaixo da caixa 24-A.
16
Introduza o local de serviço sob a caixa 24b . Cada local de serviço é representado por um número de dois dígitos.
17
Indique se o serviço foi uma emergência digitando um Y para sim ou um N para não sob a caixa 24c .
18
Digite o CPT (ou atual Terminologia Processual , de acordo com a Associação Médica Americana ) , na caixa de 24d . Procure o código CPT para o produto ou serviço que você forneceu para o seu paciente . Inclua todos os modificadores para o código CPT , tais como procedimentos feitos para o lado direito do corpo. Uma lista de modificadores devem ser incluídos em seu livro de código CPT .
19
Digite um 24e 1, 2 , 3 ou 4 em caixa para indicar o diagnóstico que você listou na casa 21 , que diz respeito ao código de processo .
20
Digite os encargos para o serviço ou procedimento na caixa 24f . Digite a quantidade de produtos ou serviços sob a caixa 24g . Ignorando a caixa 24j , digite o produto ou serviço número NPI do provedor.
21
Digite a identificação fiscal do fornecedor de faturamento e selecione EIN na casa 25 . Caixa de 26 Ir a menos que você precisa de uma referência para si mesmo .
22
sempre selecione "sim " para aceitar a atribuição para a caixa 27
23
Digite o total de despesas que você está de faturamento para a caixa 28.; quaisquer encargos que tinham sido pagos serão listados na caixa de 29 , eo total restante será listado na caixa 30.
24
Ter o sinal médico ou profissional na casa 31 , digite o nome e endereço do o paciente serviços ou produtos recebidos na caixa 32, e incluem a NPI na caixa 32a . Digite o fornecedor ou o centro de submeter a reivindicação no quadro 33 , e incluem a NPI na caixa 33a .