Digite o número do prestador de serviço médico no espaço de ostentar na parte superior da página .
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Entre as respostas adequadas em caixas de F75 a F78 como eles se relacionam com a facilidade . Box F75 é para o número de residentes na facilidade que têm Medicare como seu pagador seguro primário . Box F76 é para o número de residentes que têm Medicaid como sua principal pagador . Box F77 é para o número total de pacientes que não têm ou Medicare ou Medicaid. Box F78 é para o número total de residentes , que deve ser igual ao F75 F76 e F77 mais .
3
Preencha respostas para perguntas F79 a F93 , que têm a ver com o paciente de capacidade de executar suas próprias atividades da vida diária ( AVD) . AVDs incluem tomar banho, vestir , alimentar , caminhar e usar o banheiro.
4
responder a perguntas F94 a F99 a respeito do uso higiênico do paciente e incontinência.
5
Responda a perguntas F100 para F107 sobre detalhes específicos sobre mobilidade e uso de assessores ambulatoriais , tais como andadores, bengalas e cadeiras de rodas do paciente.
6
Responda às perguntas F108 para F114 sobre o estado mental atual do paciente.
7
Entre as respostas adequadas para as questões F115 para F118 sobre a integridade da pele do paciente.
8
Responder a perguntas F119 para F132 , que se relacionam com os cuidados especiais que o paciente requer .
9
Preencha F133 para F139 sobre medicamentos atuais do paciente.
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Responda às perguntas restantes , F140 a F145 , em relação a outras características especiais de doentes . Deixe F146 , F147 e F148 em branco.
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Enviar CMS 672 para pagamento aos envios reclamações endereço fornecido pela companhia de seguros do paciente. Isso pode ser feito eletronicamente ou pelo correio.