Obter uma Benefícios médicos Request ( MBR) formulário de inscrição e pacotes de informação; a forma MBR é usado para vários programas , incluindo MassHealth MassHealth premium Assistência . Você pode ter uma aplicação em uma de três maneiras : chamando centro inscrição o MassHealth no 888-665-9993 e solicitando que um pacote de aplicativo ser enviado a você , fazendo o download de um pacote no site da MassHealth (consulte Recursos) ou por pegar uma aplicação em um centro comunitário de saúde aprovado. Para localizar um centro de saúde da comunidade perto de você , ligue para a Liga dos Centros Comunitários de Saúde encaminhamento do paciente em 800-475-8455 ou usar o localizador listado em recursos.
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Leia as instruções de aplicação e preencher o pedido; lembre-se de assinar e datar -lo. Faça uma fotocópia do requerimento preenchido para seus próprios registros .
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Reúna os documentos necessários para apresentar, juntamente com o formulário de candidatura . Você terá que mostrar a prova do seguinte: a sua identidade , cidadania ou estatuto de imigrante EUA , datas de nascimento e números de segurança social de todos em sua família , comprovante de salários ou de auto- emprego, a prova de outros rendimentos, extratos bancários , uma fotocópia do o seu cartão de seguro de saúde privado e do comprovante de sua deficiência , cegueira ou status de HIV /AIDS ( se aplicável). Chame MassHealth se você precisar de ajuda com a obtenção de toda a documentação em 888-665-9993
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Envie o formulário de inscrição preenchido e todas as provas de : . MassHealth inscrição CenterCentral Processamento UnitP.O . Box 290794Charlestown , MA 02129-0214