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O que é colocado no prontuário do paciente no hospital?

Nome do paciente e informações demográficas: Isso inclui o nome completo do paciente, data de nascimento, sexo, idioma principal, informações de contato e parentes mais próximos.

Histórico médico: Isso inclui um relato detalhado das condições médicas anteriores do paciente, cirurgias, hospitalizações, alergias e medicamentos.

Achados do exame físico: Isso inclui uma descrição dos sinais vitais do paciente, aparência geral, pele, cabeça e pescoço, sistemas respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, geniturinário, músculo-esquelético e neurológico.

Estudos laboratoriais e de imagem: Isso inclui uma lista dos exames laboratoriais e de imagem solicitados para o paciente, juntamente com os resultados.

Notas de progresso: Eles são escritos pelo médico ou outro profissional de saúde sempre que atendem o paciente. Eles incluem um resumo da condição do paciente, o plano de cuidados e quaisquer alterações no estado do paciente.

Relatórios de consulta: Estes são escritos por especialistas que foram consultados para fornecer seus conhecimentos sobre o caso do paciente. Eles incluem um resumo das conclusões e recomendações do especialista.

Resumo de alta: Este é um resumo da internação do paciente no hospital, incluindo diagnóstico, tratamento e prognóstico. É escrito pelo médico ou outro profissional de saúde responsável pelo atendimento ao paciente.

Outros documentos: Além do acima exposto, o prontuário médico do paciente também pode incluir outros documentos, como diretivas antecipadas do paciente, informações de seguro e registros financeiros.