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Como escrever uma Enfermagem Avaliação e Diagnóstico

Um aspecto do trabalho de um enfermeiro é avaliar a condição do paciente , desenvolver um diagnóstico de enfermagem e estabelecer um plano de cuidados . O North American Nursing Diagnosis Association, ou NANDA , define um diagnóstico de enfermagem como " julgamento clínico sobre , família, ou experiências comunitárias individuais e respostas aos problemas de saúde reais ou potenciais e os processos da vida . " Um diagnóstico médico lida apenas com a doença do paciente ou condição médica. Um diagnóstico de enfermagem avalia a resposta humana a esta doença . Uma avaliação de enfermagem precisa e diagnóstico é fundamental para a recuperação total de um paciente , e não apenas a resolução da doença específica . Coisas que você precisa
do paciente prontuário
Estetoscópio
Termômetro
Punho da pressão sanguínea
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1

Faça as perguntas de pacientes destinados a desenvolver uma história da enfermagem . Esta história da enfermagem inclui perguntas sobre o estado de saúde geral do paciente e quaisquer lesões ou doenças significativas no passado . Informe-se sobre a saúde da família do paciente , incluindo perguntas sobre os membros da família que tiveram diabetes , doença cardíaca ou outras condições .
2

Solicitar informações sobre problema médico primário do paciente, incluindo as medidas que o paciente tomou para gerir sua doença. Esta conversa dá as pistas enfermeira para estrutura de apoio familiar do paciente, como ele percebe a sua doença e como ele está a gerir a sua condição . Nota esta informação no prontuário do paciente .
3

realizar um exame físico do paciente, incluindo sinais e avaliação do bem -estar físico vitais. A enfermeira deve ouvir ruídos intestinais e para os pulmões claras . Ela deve examinar o sistema músculo-esquelético e da pele para erupções cutâneas, infecções e lesões . Anote todas as observações no prontuário do paciente .
4

Informe-se sobre todos os sintomas de um paciente experimenta , tendo o cuidado de priorizar sintomas pertinentes ao ainda notar outros sintomas que normalmente não podem ser indicativos da doença primária. Descubra quanto tempo o paciente tem tido esses sintomas e que , se for o caso , os tratamentos parecem aliviar esses sintomas . Escrever todos os sintomas no prontuário do paciente.
5

Use estabelecida ferramentas de avaliação . Faça o download e imprimir os instrumentos de avaliação úteis, como o Índice de Barthel , que foi desenvolvido pelo Estado Sociedade Médica de Maryland e é útil para pacientes com AVC . Uso universal desses documentos dará à equipe de enfermagem uma abordagem uniforme para planos de tratamento eficazes para todos os pacientes que sofrem de doenças comuns.
6

Desenvolver um plano de cuidados de enfermagem individualizada , incorporando não apenas os efeitos médicos do paciente de doença, mas também os aspectos familiares e sociais de sua condição. Determine como a doença vai afetar sua qualidade de vida, incluindo a mobilidade , trabalho e diversão, e se ele será capaz de viver de forma independente . Adicione este plano de cuidados para prontuário do paciente para que o tratamento possa ser adequadamente implementado e mantido .