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Definição de plano de saúde

HMOs têm crescido a preencher um lugar importante na prestação de cuidados de saúde para os americanos. No entanto, as questões básicas sobre o que constitui um plano de saúde ( HMO é muitas vezes confundida com as clínicas que são operados por eles) e como eles funcionam, continuam a ser um enigma , mesmo para as pessoas que fazem parte de um plano de saúde. Identificação

organizações de saúde ( HMOs) são uma forma de Cuidados Organizações Gerenciadas. Nos termos do acordo , o plano de saúde se compromete a fornecer cobertura de seguro de saúde para os consumidores através de hospitais, clínicas, médicos e outros profissionais com os quais têm um contrato. Esta é a principal diferença entre um um seguro tradicional e HMO; . Nos termos do plano de saúde , apenas os fornecedores que já concordaram em trabalhar sob os termos HMOs podem prestar cuidados de saúde
histórica

HMOs ou precursores HMO realmente tem uma longa história nos Estados Unidos , que remonta ao início do século 20 . No entanto, eles nunca foram muito populares e sempre foram pequenas e localizadas estritamente organizações. Tudo isso mudou quando Paul Ellwood começou a trabalhar com o Deppartment de Saúde e Serviços Humanos dos EUA para aprovar o que se tornou a Lei HMO de 1973. Este ato teve três disposições fundamentais : 1 ) O apoio financeiro foi fornecido para planejar, iniciar ou expandir um plano de saúde , 2) restrições impostas pelo estado selecionados em planos de saúde foram eliminados , se os planos de saúde tornou-se certificada pelo governo federal , 3 ) os empregadores com 25 ou mais empregados eram obrigados oferecer opções HMO certificadas pelo governo federal ao lado de indenização mediante solicitação. A terceira disposição fundamental foi o mais importante , uma vez que a garantia do acesso ao mercado de plano de saúde oferecido pelo empregador lucrativo para convênios certificadas pelo governo federal.

Tipos

Existem alguns tipos básicos de planos de saúde . No modelo de pessoal , os médicos são empregados assalariados do plano de saúde . O modelo de grupo envolve o HMO trabalhar com um homem médio, que por sua vez emprega médicos . Isto pode ser uma prática " cativo " multi -especialidade do grupo, onde tanto o grupo intermediário e os médicos trabalham exclusivamente para o plano de saúde , ou uma associação independente Practice , onde tanto o grupo e seus médicos contratados são livres de aceitar pacientes e contratos fora o plano de saúde. Finalmente, há o modelo de rede , que combina elementos dos outros dois modelos.

Equívocos

Muitas vezes, é muito difícil dizer qual é o modelo de um plano de saúde segue apenas por olhá-lo , mesmo se você for um membro. Por exemplo, Kaiser Permanente é muitas vezes visto como um modelo pessoal HMO , mas é , na verdade, usando o modelo de grupo " cativo " .
Função

Quando uma pessoa se junta um plano de saúde , que muitas vezes são obrigados a escolher um médico de cuidados primários (PCP) , ou ter um atribuído a eles. O PCP é " gatekeeper ", do consumidor ou pessoa que avalia as suas necessidades e acesso aos cuidados de saúde. Fora das situações de emergência , todo o acesso aos cuidados de saúde exigirá uma referência do PCP

HMOs preferem muitas vezes de baixo custo; . Medicina preventiva mais alto custo posteriores tratamentos , e projetar suas diretrizes e contratos para incentivar essa abordagem. Eles também monitoram os seus prestadores de cuidados de saúde contratados para ver quem está fornecendo o quanto e que tipo de cuidados , com um olho em mantê-los dentro das diretrizes para a prestação de cuidados . Alguns planos de saúde também exigem que os seus prestadores de cuidados de saúde dar o mínimo absoluto cuidados necessários para controlar os custos e garantir lucros.