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Dicas de documentação médica

O prontuário é um documento que comprova cronológica cuidados médicos. De acordo com a família PACT, " Se não for no gráfico isso não aconteceu . " O médico é legalmente obrigado a documentar o tratamento de cada paciente que ela analisa . Isso protege tanto o paciente quanto o médico e oferece prova de serviços prestados para o pagamento. Identificação do paciente

O nome do paciente eo número de identificação deve estar em cada página no prontuário do paciente para proteger contra misfiling , o que poderia levar a uma paciente que está sendo tratado com base no diagnóstico de outro paciente.


hora &Data

Escreva a data e hora de cada visita. Isto inclui rubricando e datando laboratórios quando eles são revistos. A hora ea data são importantes não só para as ordens de tratamento e medicação , mas também por razões de seguros. O médico tem documentado quanto tempo a visita durou . A quantidade de tempo gasto com um paciente pode fazer a diferença de que o código para usar em tempo de faturamento, como os códigos de CPT são responsáveis ​​por longos períodos de tratamento.
Legível escrita

informações no gráfico deve ser legível para alguém que não seja o autor . O prontuário é um documento legal e em caso de necessidade - no caso de um processo por imperícia - deve ser facilmente lido por alguém que não seja o cuidador . Em uma nota similar , Princeton Insurance relata que somente abreviaturas padrão aprovados deve ser usado.
Paciente Contato

Documento, usando tinta preta ou azul, cada visita com o paciente eo que aconteceu durante a visita. Isso inclui conversas telefônicas , instruções de acompanhamento dado, a educação do paciente dado --- tudo o que aconteceu durante a visita que poderiam ter um efeito sobre o tratamento do paciente precisa ser incluído .
Alergias

alguma alergia conhecida deve ser imediatamente visível no gráfico. Destaque para torná-lo visível para evitar reações alérgicas a medicamentos , comida ou cuidados .
Conteúdo impróprio

Algumas coisas é melhor deixar para fora do gráfico se não o fizerem afetar a saúde do paciente. De acordo com Princeton Seguros, relatórios de incidentes, a crítica do trabalho de outro médico ou diagnóstico , desacordos com o paciente ou a família do paciente não deve estar nos registros médicos.

Formulários pré-impressos

O uso de formulários pré- impressos vai poupar tempo e aumentar a precisão. Família PACT relata que " vantagens adicionais de formulários pré- impressos são de que eles : . Alertar o clínico para elementos importantes para cada visita, reduzir a escrita necessárias e melhorar a legibilidade "