casa |  | Informação em Saúde >  | setor de Saúde | Seguro de Saúde

Manual de seguro para consultório médico, 11ª edição, respostas?

Aqui está a chave de resposta para as questões apresentadas:

Capítulo 1:O Negócio de Seguros

1. Qual é o objetivo principal do seguro para prestadores de cuidados de saúde?
1. Para proteger os prestadores de cuidados de saúde de potenciais responsabilidades.
2. Qual é o conceito de dispersão de riscos em seguros?
2. O seguro permite que o encargo financeiro do risco seja distribuído por vários segurados.

Capítulo 2:Tipos de cobertura de seguro

1. Explique resumidamente a diferença entre seguro de responsabilidade civil e seguro patrimonial para consultórios médicos.
1. O seguro de responsabilidade civil protege contra ações judiciais por danos causados ​​pelo consultório médico ou pelos seus funcionários. O seguro patrimonial cobre danos físicos à propriedade e ao conteúdo do consultório médico.
2. Qual é a finalidade do seguro de responsabilidade civil geral para prestadores de cuidados de saúde?
2. O seguro de responsabilidade civil geral protege contra ações judiciais por lesões corporais ou danos materiais decorrentes das operações do consultório médico.

Capítulo 3:Noções básicas sobre contas médicas e solicitações de seguros

1. Defina "taxa habitual e costumeira".
1. A tarifa típica e predominante para um serviço específico em uma localização geográfica específica.
2. Qual a finalidade de uma pré-autorização para procedimentos médicos?
2. A pré-autorização é obtida da seguradora do paciente antes da realização de determinados procedimentos ou serviços médicos. Ajuda a garantir a cobertura do procedimento.
3. Os prestadores de cuidados de saúde podem dispensar franquias e copagamentos para pacientes?
3. Não. A renúncia a franquias e copagamentos é ilegal e constitui fraude de seguro.

Capítulo 4:Estratégias e Métodos de Reembolso

1. Qual é o propósito de uma PPO (organização fornecedora preferencial)?
1. Um PPO é um tipo de plano de assistência gerenciada que permite aos prestadores de saúde acessar tarifas e redes contratadas.
2. Como o Medicare calcula o reembolso de serviços ambulatoriais?
2. O Medicare utiliza a RBRVS (escala de valor relativo baseada em recursos) para determinar o reembolso com base na habilidade do procedimento, trabalho, despesas práticas e responsabilidade profissional.

Capítulo 5:Planos comerciais de seguro saúde

1. Explique a diferença entre uma HMO (organização de manutenção da saúde) e uma PPO (organização prestadora preferencial).
1. HMO:Um plano de cuidados gerenciados onde os membros recebem serviços através de uma rede de prestadores contratados. Normalmente requer encaminhamento de um médico de atenção primária para cuidados especializados.
PPO:Um plano de cuidados gerenciados que oferece mais flexibilidade na escolha de prestadores, mas pode exigir maior compartilhamento de custos.
2. O que é um plano de saúde com franquia elevada (HDHP)?
2. Um HDHP é um plano de seguro saúde com franquia mais elevada do que os planos tradicionais, muitas vezes associado a uma conta poupança saúde (HSA) para cobrir despesas médicas.

Capítulo 6:Programas governamentais de seguro saúde

1. Quais são os dois principais programas de seguro saúde do governo nos Estados Unidos?
1. Medicare e Medicaid
2. Quem geralmente é elegível para o Medicare Parte B (seguro médico)?
2. Indivíduos com 65 anos ou mais, alguns jovens com deficiência e aqueles com doença renal em fase terminal.

Capítulo 7:Apresentação e acompanhamento de reivindicações

1. O que é um formulário de reclamação e quais são os seus elementos principais?
1. Um formulário de pedido de reembolso é um documento utilizado pelos prestadores de cuidados de saúde para apresentar um pedido de pagamento a uma companhia de seguros. Inclui detalhes sobre o paciente, serviços médicos prestados e encargos.
2. Quanto tempo normalmente um prestador de cuidados de saúde tem para registrar uma reclamação junto a uma seguradora?
2. Varia, mas geralmente dentro de 12 a 18 meses a partir da data do serviço.

Capítulo 8:Negações e Recursos

1. Quais são alguns motivos comuns para recusas de sinistros?
1. Informações ausentes ou incompletas no formulário de solicitação, falta de pré-autorização, serviços não cobertos e codificação incorreta.
2. Que medidas um prestador de cuidados de saúde pode tomar para recorrer de um pedido negado?
2. Reunir documentação que comprove a reclamação, enviar um recurso por escrito, fornecer documentação que comprove a necessidade médica e solicitar uma análise independente.

Capítulo 9:Noções básicas sobre contratos

1. Por que os contratos são importantes para os consultórios médicos?
1. Definem os termos de reembolso e as responsabilidades do prestador de cuidados de saúde e da seguradora.
2. Quais são os elementos-chave de um contrato de prestação de cuidados de saúde com uma seguradora?
2. Taxas de reembolso, participação na rede, co-pagamentos e franquias dos pacientes, requisitos de apresentação de pedidos e duração do contrato.

Capítulo 10:Gerenciamento de riscos

1. Qual a finalidade do gerenciamento de riscos em um consultório médico?
1. Identificar e mitigar riscos potenciais para os pacientes, a equipe e a clínica.
2. Quais são algumas práticas comuns de gestão de riscos na área da saúde?
2. Protocolos de segurança do paciente, treinamento de funcionários, conformidade com HIPAA, relatórios de incidentes e manutenção de documentação precisa.

Capítulo 11:Fraude, desperdício e abuso na área da saúde

1. Defina “fraude na saúde”.
1. Deturpar ou falsificar intencionalmente informações para obter pagamento por serviços ou produtos não prestados ou não suportados por necessidade médica.
2. Quais são alguns exemplos de resíduos de saúde?
2. Procedimentos médicos desnecessários, serviços duplicados e ineficiências nos sistemas de saúde.

Capítulo 12:Considerações Éticas, Qualidade e Conformidade

1. Explicar o conceito de consentimento informado em cuidados de saúde.
1. O processo de obtenção da permissão de um paciente para um procedimento ou tratamento após fornecer-lhe informações completas e compreensíveis sobre os riscos, benefícios, alternativas e consequências.
2. Como podem os prestadores de cuidados de saúde garantir o cumprimento dos padrões de qualidade?
2. Implementando medidas como monitoramento de desempenho, melhoria contínua da qualidade e iniciativas de segurança do paciente.