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O que é a utilização comentário e quando é necessário

? Revisão de utilização é o processo pelo qual as empresas de seguro de saúde , outros prestadores de saúde e hospitais determinar se o diagnóstico eo tratamento de cuidados de saúde são medicamente necessários para um paciente ou pacientes. Revisão de utilização geralmente é feito depois que os serviços são prestados . Revisão de utilização pode conduzir a gestão de utilização. Pré-certificação com base na gestão de Utilização

URAC (antigo Utilização revisão Accreditation Commission) define o gerenciamento de utilização como " a avaliação da necessidade médica , adequação e eficiência do uso de serviços de saúde , procedimentos e instalações sob as disposições do plano de benefícios de saúde aplicável. "

Se o seu médico determinar que você precisa de um determinado procedimento feito , a aprovação será presumivelmente baseado no grau em que ela vai atender os critérios estabelecidos pela comentários anteriores e padrões de prática . A revisão feita após o tratamento é fornecido é projetado para determinar se os critérios foram cumpridos.
Companhias de Seguros de Saúde Regras estado seguem

empresas de cuidados de saúde deve respeitar as normas de revisão de utilização estabelecido pelas legislaturas estaduais. Estas normas variam de estado para estado, mas a maioria dos estados incluem , pelo menos, as seguintes regras básicas . As informações do paciente deve ser limitada à necessária para a revisão. Os critérios utilizados para determinar a necessidade médica deve ser mais preciso e uniforme. As partes envolvidas devem ser notificados das decisões de revisão em tempo hábil . O pessoal fazendo a revisão deve ser qualificado. E , um processo de apelação devem estar no local .
Hospital Comentários Normalmente Práticas padrão seguem

revisão de utilização Hospital (UR ) aumentou consideravelmente nos últimos anos e é amplamente utilizado como um meio para manter os custos baixos . Em um estudo realizado por pesquisadores do Departamento de Serviços de Saúde da Universidade de Washington , as estimativas dos efeitos da revisão de utilização sobre a utilização do hospital e despesas médicas foi associado com uma diminuição de 12 por cento aproximado em admissões , uma diminuição de 14 por cento na rotina hospitalar gastos e uma redução de 6 por cento no total das despesas médicas. Revisão de Utilização apareceu para reduzir os gastos , principalmente, pela redução de admissões .

Hospitais fazer uma variedade de utilização comentários para determinar fatores como quantos pacientes de cuidados intensivos pode ser tratado por cada enfermeiro , quantos pacientes teriam uma nova máquina necessidade MRI para justificar o preço de compra e quantas camas faria seu apoio área população.
Workers 'Compensation

Todos os empregadores são obrigados a rever os tratamentos aos trabalhadores feridos para determinar se eles são medicamente necessário. Estes programas são usados ​​para decidir se aprova ou não o tratamento médico recomendado por um médico .

Califórnia adotou um conjunto de diretrizes de tratamento médico , o que colocar para fora tratamentos cientificamente comprovados para curar ou aliviar a acidentes de trabalho e doenças . Eles também lidam com a forma como muitas vezes o tratamento é dado e por quanto tempo. Outros estados têm programas semelhantes.
Como o Processo de Revisão Utilização funciona?

Kentucky tem um processo de revisão de três estágios compensação do trabalhador a utilização que é semelhante aos dos outros estados. A primeira fase inicia-se com uma revisão do caso por um médico licenciado, geralmente uma enfermeira. Se ela detectar um problema, ele vai ser encaminhado para um médico para avaliação adicional . A negação do caso deve incluir uma razão para a negação. A segunda fase é um apelo para uma segunda revisão . O estágio três é uma revisão por um especialista , assumindo nenhum tinha sido envolvido a esse ponto.
Conclusão

revisão de utilização é um fator importante no sistema de saúde dos EUA e desempenha um papel significativo na determinação de quais os procedimentos serão pagos pelas companhias de seguros , empregadores e governos .