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Por que as companhias de seguros usam uma estrutura UCR Fee para pagar sinistros

? Taxas usuais e habituais (UCR) são um significa que a sua companhia de seguros usa para determinar os pagamentos aos médicos para serviços fora da rede em sua localização geográfica. Eles são usados ​​para controlar os custos de cuidados de saúde , limitando a quantidade máxima paga por serviços fora da rede. Eles também podem ser referidos como taxas razoáveis ​​e habituais (R &C ) .

Taxas usuais e habituais Como é determinado são determinados pela média das taxas cobradas por um corte transversal de médicos na mesma localização geográfica para um determinado procedimento. Esta média é então definido como a taxa máxima a sua operadora vai pagar por esse procedimento em sua área.
Porque ele é usado

Os médicos que participam de organizações prestadoras de serviços , quer preferenciais ( OPP ) ou organizações de manutenção da saúde (HMOs) concordam em estabelecer tabelas de honorários por seus serviços em troca de a transportadora " direção " mais pacientes para a sua prática. Eles também estão proibidos de o paciente para o valor descontado - faturamento equilíbrio.

Médicos que não participam em qualquer um PPO ou HMO são livres para cobrar e recolher tudo o que achar mais adequado para os seus serviços . Para garantir que o que os médicos estão cobrando é compatível com o que seus colegas estão cobrando para os mesmos serviços , as operadoras usam taxas usuais e habituais para controlar os custos de cuidados de saúde .
Como é usado

Carriers normalmente reembolsará um certo percentual da taxa usual e costumeiro máximo , também conhecido como um percentual . Isto pode variar tão baixo quanto o percentil 60 ( 60 por cento ) para tão alto quanto o percentil 90 ( 90 por cento ) . Se o seu médico contas US $ 150 para um procedimento e sua operadora determina que a taxa usual e costumeiro máximo é de R $ 100, a transportadora pode reembolsar entre US $ 60 a US $ 90 para esse procedimento.
O que isso significa para você

Desde a sua operadora pode não cobrir o custo total do procedimento cobrado pelo seu médico devido ao cálculo normal e habitual, o seu médico pode optar por equilibrar -conta -lhe a diferença. Isso pode significar pagar mais fora do bolso para a sua saúde .
Que você pode fazer

O mais fácil era evitar suas reivindicações de ser sujeitos a taxas usuais e habituais é para ver um médico que participa no PPO ou HMO da sua operadora . Se você não quiser fazer isso , você pode chamar vários escritórios dos médicos para ver se eles vão divulgar a sua taxa normal de facturação para o serviço que devem ter feito isso você pode fazer compras de comparação. Ou você pode contatar a sua operadora para ver se a operadora vai divulgar sua taxa usual e habitual para o procedimento para que você possa continuar a comparação loja . Esta é uma informação proprietária , e nem o médico nem o seu portador é obrigado a revelá-la.