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HFCA Form 1500 Instruções para Palmetto

Palmetto GBA tem sido um dos maiores administradores de seguro de saúde Medicare desde 1960. A forma HFCA 1500 é a forma padrão oficial usada por provedores de apresentar pedidos de reembolso pelo Medicare , Medicaid , e as companhias de seguro complementar de como Palmetto GBA . Estes formulários podem ser muito confuso para o tomador médio , mas se você reunir todos os seus documentos de política antes de começar e contar com a ajuda do seu provedor , o preenchimento de formulários de reclamações como o HFCA 1500 não tem que ser difícil. Coisas que você precisa
HFAC 1500 formulário
azul ou caneta preta
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1

Preencha a caixa correspondente ao tipo de cobertura de saúde aplicável à reclamação. Se esta é uma reivindicação Medicaid , marque a caixa de Medicaid , em seguida, escrever em número de identificação do segurado , Heath reivindicação de seguro Número do paciente ( HICN ) .
2

preencher as informações pessoais do paciente. Escrever em nome , data de nascimento , sexo, endereço e número de telefone do paciente exatamente como aparece no seu cartão Medicare.
3

Forneça as informações solicitadas sobre o segurado , se o paciente não é o titular da apólice . Se Medicare é seguro primário do paciente , deixe o número do item 4 e 6 em branco. Se o paciente tem seguro médico primário para Medicare, preencha o nome do segurado .
4

Indique a relação do paciente para o segurado , marcando a caixa apropriada. Forneça as informações solicitadas sobre o seguro primário do paciente para Medicare , preenchendo no item 7, com as informações de contato para o segurado e , preencha o número do item 11, com informações sobre a política do segurado .
5

Preencha itens 8 e 10 para indicar o estado civil do paciente e para indicar se foi relacionada com o trabalho , a lesão, relacionados com o acidente de carro, ou relacionado a algum outro tipo de acidente.
6

Pergunte ao seu provedor para preencher itens 9a a 9d com informações Medigap benefício do paciente . O provedor também deve preencher o número da apólice /grupo do segurado , a data de nascimento e sexo , e fornecer o endereço de processamento do pedido da seguradora Medigap na caixa 9c eo número de identificação do pagador na caixa 9d .
7

assinar e datar o formulário na caixa 12 com seu nome completo e data de 6 ou 8 dígitos . Se o paciente é incapaz de assinar o formulário , um representante pode assinar em nome do paciente. O paciente ou seu representante também deve fornecer uma assinatura na casa 13 dando permissão para que os benefícios Medigap a ser pago ao provedor ou fornecedor .
8

Fornecer informações sobre a doença atual ou ferimentos nos itens 14 e 16. Preencha a data da atual lesão , doença ou gravidez e , se o paciente é empregado, as datas em que a lesão vai impedi-lo de voltar ao trabalho.
9

Preencha o nome do provedor no item 17. na caixa 17a, tem o preenchimento provedor em sua UPIN e , na caixa 17b, o NPI . Estes campos devem ser preenchidos se o provedor pede um serviço.
10

Forneça as informações solicitadas sobre a internação do paciente nos itens 18 a 20. No item 18 , indicam as datas de qualquer internação relacionados ao doença atual ou lesão e , no item 20 , observe se um laboratório externo foi usado para testes de diagnóstico.
11

já o provedor de preencher artigo 24, com todas as informações necessárias sobre os serviços prestados e os encargos para esses serviços . O provedor deve indicar as datas e local de serviço, códigos de processo relevantes e os números de referência para diagnóstico de código , os encargos de serviços, dias ou unidades, qualificadores de identidade, eo UPIN /NPI de médicos prestados.
12

Pergunte ao seu provedor para preencher no item 25, com o número Federal Tax ID ou número de segurança social e indicar qual número está sendo utilizado , marcando a caixa apropriada.
13

Ter o provedor de preencher os itens 27 a 30 com informações de faturamento relevante. No item 27 o fornecedor deve indicar que ele aceita os benefícios do Medicare . Item 28 deve ser preenchido com a carga total para os serviços , ponto 29 com o montante que o paciente paga por esses serviços , e no item 30 com o saldo devedor .
14

Pergunte ao provedor para assinar e datar a forma no item 31 e , em 33, pedir-lhe para fornecer seu número de telefone , nome de faturamento , endereço e código postal , bem como NPI do provedor em 33a item.