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Procedimentos de Processamento de reivindicação de seguro de saúde

créditos de seguros de saúde tomar um caminho padrão de submissão e julgamento para pagamento e notificação. Em cada passo do caminho , existem variáveis ​​; no entanto , cada um dos seguradores de saúde segue os mesmos procedimentos básicos . Empresas de seguros de saúde são regidas sob a Lei Federal Employee Retirement Income Security de 1974 ( ERISA ), incluindo padrões de processamento de pedidos . As leis estaduais também podem afetar o modo como as seguradoras pagar sinistros . Apresentação

submissão Claims é a primeira parte das reivindicações de processamento caminho . Reivindicações são apresentados para cada um dos serviços médicos prestados , a partir de exames a procedimentos para cirurgias. Dependendo do tipo de plano de seguro e se o prestador de serviços está na rede ou fora da rede, o pedido pode ser apresentado pelo fornecedor ou o paciente . Provedores de muitas vezes apresentar pedidos por via electrónica; no entanto , as seguradoras podem aceitar formulários de pedido de papel apresentados em 1500 HCFA - para serviços ambulatoriais , como consultas médicas - ou UB- 04s para os serviços de internamento . Após a recepção , a maioria dos contribuintes digitalizar e papel triagem pedidos de adjudicação.
Adjudicação

No processo de adjudicação , a seguradora determina quem é responsável pelo pagamento e do montante. Provedores podem apresentar taxas para qualquer quantidade , mas se eles são os fornecedores de rede , as reivindicações são julgadas de pagar apenas a quantidade permitida de rede. Se o seu plano tem uma disposição de co-seguro , uma porcentagem das reivindicações são pagos para o provedor ea seguradora determina o que você vai pagar. Adjudicação muitas vezes é eletrônico, mas podem requerer intervenção manual por parte processer reivindicações , dependendo do serviço , a quantidade do pedido apresentado ou se o pedido está incompleto.
Reembolso

Depois reivindicações adjudicação , o pagamento é enviado para o fornecedor ou o paciente , conforme aplicável. O pedido pode ser negado , caso em que o pagamento não é enviado. No entanto, na maioria dos casos, o pagamento é reembolsado directamente para o provedor através de uma transferência eletrônica de fundos - o depósito direto . Quando o paciente é reembolsado por serviços diretamente , os e-mails seguradora lhe um cheque , a menos que outro arranjo é feito .
Explicação dos Benefícios

O paciente recebe uma explicação dos benefícios declaração sobre julgamento de uma reclamação. A explicação de benefícios exibe afirma detalhes, incluindo a forma como o pedido foi pago , o equilíbrio do paciente , a data de serviço eo código de processo ou serviço do serviço. Se o pedido foi negado o pagamento, você eo provedor também pode receber uma carta de negação descrevendo o motivo da negação e como recorrer da decisão.