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Finalidade de uma ferramenta PPS Auditoria

A partir de 2005 , os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) , capacitados pelo Congresso, começaram a exigência de baseada em evidências Medicare reclamações de prestadores de serviços médicos e de saúde. O objectivo desta iniciativa foi o de eliminar a fraude Medicare eo seu dreno no orçamento dos EUA . Prestadores de cuidados de saúde médicos e deve garantir que suas operações estão em conformidade com as diretrizes e regulamentos do CMS . Portanto, é importante para os fornecedores para realizar auto- auditorias utilizando ferramentas e modelos que obriga os auditores de olhar para todos os aspectos e funções que se enquadram regras CMS . O Meio Ambiente Auditoria

Várias equipes CMS auditoria para fins especiais já existem , inclusive Contractors Auditoria Recovery (CCR), Cuidados de Saúde Prevenção de Fraude e equipes de fiscalização ( HEAT ) , Contractors Recuperação Medicare (MACs) , Medicaid Integridade Contractors (PRM) e empreiteiros Zona integridade do programa ( Z- PICs) . Auditores CCR estão buscando recuperar pagamentos indevidos no passado. Auditores MAC concentrar-se em reivindicações atuais. O calor é investigar fraudes na área da saúde . As outras equipes (MICs e Z- PICs) garantir procedimentos e documentação apropriados estão em uso.
Medicare PPS

Para motivar os profissionais médicos e de saúde para fornecer paciente cuidar da forma mais eficiente e eficaz possível , Medicare estende os sistemas de pagamentos futuros ( PPS ) . PPS cresceu a partir da organização de manutenção da saúde (HMO) movimento da década de 1980 , em que os pacientes (membros) pagar um prêmio plana que cobre todos os cuidados que possam precisar. O programa PPS paga o plano de saúde um único pagamento para cobrir um paciente Medicare por um período fixo de atendimento futuro ou para toda uma internação hospitalar. Fraude

PPS envolve Medicare faturamento dos prestadores de serviços não prestados, PPS pacientes falecidos e mesmo pacientes fictícios , entre vários outros faturamento enganosas e fraudulentas . Para eliminar essas ações e muitos outros é o propósito por trás da auditoria Medicare e equipas de investigação .
Ferramentas de auditoria

CMS faz vários cuidados de saúde geral e específica checklists prática , diretrizes e até mesmo software que pode ser baixado para uso . Por exemplo , na área de cuidados de saúde em casa , um segmento do mercado de cuidados de saúde que usa Medicare PPS fortemente , CMS fornece uma ampla variedade de how-tos , resumos de regulação , estudos de caso e recursos de treinamento para o seu resultado e Informação de Avaliação Set (OASIS ), que é o formato PPS relatórios primário.

Além disso, várias empresas de consultoria, software houses e cooperativas de serviços médicos têm uma variedade de pacotes que um centro médico pode usar para implementar o seu programa de conformidade . No entanto, qualquer prática médica que simplesmente segue as regras tem pouca ou nenhuma necessidade para esses serviços. Isso não quer dizer que existem práticas médicas ou instalações que podem renunciar todas as ferramentas de auto- auditoria. Leis e regras do Medicare mudam com freqüência e cumprimento pode se tornar um desafio.
A finalidade das ferramentas de auditoria

O propósito por trás do uso de ferramentas de auditoria Medicare PPS é para um centro médico para a auto- verificar se as operações estão de acordo com CMS normas, regulamentos e diretrizes antes de uma visita de auditoria de um RAC ou MAC ou uma das outras equipes de inspeção de conformidade e de fiscalização.

não há um conjunto formato ou o conteúdo necessário para ferramentas de auditoria Medicare PPS . Cada instalação ou prática pode inventar seu próprio conjunto de auditoria ( compliance) ferramentas , use aqueles fornecidos pelo CMS ou ferramentas de compra ou contratar um consultor. Em qualquer caso, prestadores de serviços médicos e de saúde precisam assegurar não só em si , mas o governo também, que eles estão em conformidade e não apresente faturamento fraudulentas.