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Instruções Highmark CMS- 1500

Descobrir como preencher o formulário de pedido de CMS -1500 corretamente pode ajudar a evitar atrasar reivindicação de seguro de saúde do seu paciente. O CMS -1500 formulário Highmark é usado para apresentar um pedido de papel em nome de seus pacientes do Medicare . O formulário de requerimento tem 33 grandes campos , alguns dos quais contêm vários sub-campos . Você deve preencher o formulário corretamente para que a companhia de seguros pode lidar com a alegação em tempo hábil . O formulário CMS -1500 é aprovado pela Comissão Nacional reivindicação Uniforme. Coisas que você precisa de Red caneta
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1

Preencha todos os campos em tinta vermelha. Isto tem de ser feito , porque a forma é lido por um processador de imagem , e a tinta vermelha são recolhidos mais eficientemente por máquina . Não preencha o formulário em qualquer outra cor de tinta em qualquer circunstância.
2

Escrever um "X" na caixa relevante na Seção 1, que está localizado no canto superior esquerdo da formulário. Este campo mostra o tipo de cobertura de seguro de saúde que é relevante para a afirmação particular que você está arquivando . Escrever Health Insurance Claim Número do paciente na Seção 1-A , localizado à direita da secção 1 .
3

Preencha os dados pessoais do seu paciente nas seções 2, 3, 5, 6 e 8. Coloque um "X" na caixa de auto Seção 6 se o seu paciente é a pessoa que está segurado. Escreva os detalhes do segurado nas seções 4 e 7. Se o segurado é o paciente , basta escrever " Same" nas duas caixas.
4

Preencha os detalhes de outras pessoas matriculadas em uma política Medigap na Seção 9 , se não for o paciente primário . Se for o paciente primário ( cujos detalhes estão na Seção 2) , "Igual " no campo . Se o paciente não tem benefícios Medigap , em seguida, deixar a seção em branco. Se a seguradora Medigap não tem um número PayerID , digite o nome do plano de seguro ou o programa de seguro Medigap .
5

Responda a todas as perguntas na seção 10a através de 10c , colocando "X" marca no relevante caixas. Coloque número Medicaid do paciente na seção 10d se eles têm direito ao Medicaid. Lembre-se de escrever " MCD " antes do número .
6

Preencha política ou grupo número principal do segurado na Seção 11 se o seguro é fundamental para Medicare. Caso contrário , escreva "Nenhuma" na caixa . Se o paciente tinha seguro Medicare , mas foi encerrada , os troços 11b e 11c . Preencha seções 11a a 11c se o seguro do paciente é fundamental para o Medicare. Você pode deixar Seção 11d em branco.
7

Assine e data Seção 12 e obter o segurado a assinar na Seção 13 . Preencha seções 14 a 24 , com os detalhes da doença e custos incorridos , conforme solicitado. Digite o número Federal Tax ID do prestador de serviços na Seção 25, e deixar Seção 26 em branco se você não sabe disso. Coloque um "X" na caixa relevante na Seção 27 para mostrar se o prestador de serviços aceita a atribuição de benefícios do Medicare .
8

Preencha os restantes detalhes de custos em seções 28 a 30 . O prestador do serviço deve assinar e datar a Seção 31. Digite o endereço do local do serviço médico ( hospital específico , por exemplo) na Seção 32. Escreva o médico ou o nome do fornecedor de facturação , endereço, CEP e número de telefone na Seção 33.