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Definir Utilization Review

companhias de seguros de saúde são responsáveis ​​por fornecer cobertura de saúde garantido ao segurado . A revisão de utilização é um método pelo qual essas empresas podem gerir os seus custos, quando os pedidos de cobertura médica são submetidos . Ele também dá ao segurado a garantia extra que suas necessidades de saúde serão cobertos. Identificação

revisão de utilização é um processo utilizado para determinar o nível de necessidade médica de um determinado pedido de saúde. É geralmente aplicado após tratamentos, onde os dados médicos é analisada em sua totalidade para determinar a sua eficácia e eficiência em ambos os serviços e costs.Utilization comentários também são realizados para comparar arquivos de pacientes existentes contra os padrões de orientação . Esta parte da revisão - que inclui paciente , médico , hospital e os dados de laboratório - auxilia as companhias de seguros de saúde em atualizar suas normas para o tratamento , para que possam prestar serviços mais eficientes e de baixo custo no futuro

Considerações

antes do tratamento e revisão posterior utilização , as companhias de seguros de saúde em geral, instituir um processo de pré-certificação de aprovação ou negação de tratamentos antes de serem administrados . As companhias de seguros geralmente têm orientações sobre as limitações de sua cobertura que se aplicam à necessidade de treatment.So médica , o processo de pré-certificação é usado para evitar despesas adicionais fora do bolso para o paciente. A informação é recolhida sobre a requisição de tratamento médico , que inclui informações do paciente , histórico de saúde , os sintomas , o diagnóstico , os resultados de laboratório , eo tratamento necessário para a condição atual .
Simultâneas Comentários

Há dois tipos de comentários de utilização, comentários simultâneos e revisões retrospectivas . Comentários simultâneas ocorrem durante o processo de tratamento de saúde e são para fins de acompanhamento da necessidade de a modalidade de tratamento e sua rentabilidade. Comentários simultâneas podem ocorrer durante a internação ou ambulatorial care.Concurrent comentários do paciente são usados ​​para avaliar o plano de tratamento para uma determinada condição de saúde e buscar a aprovação para outros tratamentos complementares que existem na lista de pré-aprovação da companhia de seguros . A informação é recolhida sobre o tratamento atual eo progresso do paciente , e é submetido para aprovação. Eles também são usados ​​para determinar o nível de atendimento ambulatorial que é necessário após a hospitalização.
Retrospectivos Comentários

A análise retrospectiva é o segundo tipo de revisão de utilização . Estes são utilizados quando o tratamento médico já ocorreu, antes de notificar a companhia de seguros de saúde. Este tipo de análise é, então, sujeita à aprovação da companhia de seguros ou negação da saúde services.Retrospective comentários pagar as companhias de seguros a oportunidade de comparar os serviços e custo de exemplos de saúde de baixo custo para o mesmo tratamento. A informação é, então, uma referência cruzada com o tratamento recebido pelo paciente, e os fornecedores e hospitais a oferecer ativamente documentação para esse processo. Retrospectiva comentários são usados ​​quando precertifications necessários não foram adquiridos , como na emergência , procedimentos de saúde com risco de vida , que são sensíveis ao tempo.
Apelo

Às vezes utilização resultar comentários na negação de seguro saúde de cobertura para o tratamento dado . Embora isto possa parecer como a decisão final , há um processo de apelação no lugar para aqueles que querem sua pretensão de ser reconsiderada. Apresentação de um recurso é um procedimento sensível ao tempo. O recurso deve incluir por que o pedido inicial foi negado e os papéis de saúde e dos registros que suportam sobre a necessidade de o pedido ser aprovado . Contate sua companhia de seguros imediatamente se decidir apresentar um recurso para uma reivindicação negada.