Coloque o hospital, clínica, ou logotipo do fabricante , na parte superior do documento de aviso de isenção. Centro ou à esquerda justificar isso e colocar as informações de contato para o hospital, clínica, ou fabricante abaixo do logotipo .
2
Escrever um rótulo para o aviso , como " Aviso " ou " Medical Ultrasound Disclaimer e Formulário de Consentimento ". Coloque este em negrito , centralizado e várias linhas para baixo do logotipo e informações de contato.
3
Escreva um parágrafo que descreve como o ultra-som é destinado a ser utilizado e do que ele é capaz (por exemplo, ultra-som modelo tal e tal é capaz de produzir imagens em 3D e, portanto, é adequado para o diagnóstico de condições, tais como X , Y e Z).
4
Escreva um parágrafo que explica o limitações do ultra-som . Isto deve incluir uma declaração sobre o eventual risco de erro nos resultados dos testes , devido ao fato de que as imagens produzidas são interpretados pelos indivíduos. Ele também deve incluir alguns exemplos de outros fatores que podem afetar os resultados , tais como o excesso de gás ou colocação de dispositivos médicos internos.
5
Escreva um parágrafo que explica o que a responsabilidade de aceitar ou não terá que assumir . Por exemplo, você pode querer dizer que você não é responsável por procedimentos feitos desnecessariamente devido ao uso incorreto do equipamento ou má interpretação das imagens.
6
Escreva um parágrafo ou lista com marcadores que explica a custos de utilização da máquina e que está incluído no teste de ultra-sons . Inclua uma declaração em que o paciente se compromete a cobrir os custos não cobertos pelo seguro .
7
Incluir um parágrafo final afirmando que os riscos médicos da utilização do ultra-som foram explicados ao paciente.
8
Fornecer linhas, claramente identificados , em que o paciente pode escrever o nome de seu médico , informações sobre seguros de saúde , assinatura e data.