Ir para o Departamento de Saúde e Serviços Humanos : Gabinete do site Direitos Civis para o acesso ao arquivo PDF intitulado Health Information Package Reclamação privacidade. Clique no link para abrir a embalagem . O pacote é de oito páginas. As duas primeiras páginas são o formulário de reclamação , páginas 3 e 4 são um termo de consentimento e as páginas restantes incluir informações adicionais sobre os direitos de privacidade.
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Preencha a primeira página do document.You não pode salvar a forma . A informação necessária inclui suas informações de contato eo nome, endereço completo e número de telefone da pessoa ou organização que você acredita violado informação de saúde direitos de privacidade. Descreva sucintamente o incidente , afirmando como, porquê e quando ocorreu . Entrar e data na parte inferior da primeira página .
A segunda página do documento é a informação voluntária. Se você precisa de acomodações especiais para se comunicar com você , selecione a partir da lista de opções (ou seja, em Braille, TDD , etc ..) . Page 2 tem espaço para você listar um contacto alternativo. Se você tiver depositado antes preencher onde você arquivou , a data e entrou com o número do processo (se conhecida) .
Leia o Termo de Consentimento Livre Reclamante na página 3 do pacote. Marque a caixa consentimento apropriado na página 4; assinar e datar e imprimir o seu nome , endereço e número de telefone. As páginas restantes fornecer informações adicionais sobre o seu direito de apresentar uma queixa.
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Imprima uma cópia do formulário preenchido para o e-mail ou fax submissões . Lembre-se o formulário não pode ser salvo. Se você optou por não imprimi-lo , você vai perder todas as informações concluídas.
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Mail ou páginas de fax de um a quatro do pacote para o escritório regional apropriado para os Direitos Civis. Há 10 escritórios regionais. Selecione o escritório gerenciar o estado em que o crime ocorreu. Informações de contato para cada escritório está listado na página 2 do pacote. Alternativamente, você pode enviar o pacote preenchido eletronicamente via e -mail para [email protected] .
Mantenha páginas 5-8 para a sua própria referência. Se você tem dúvidas , contacte o seu escritório regional OCR para obter assistência.
Apresentação de uma queixa sem as Formas Pacote de reclamação
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escrever ou digitar uma carta detalhando a denúncia. A carta deve incluir o seu nome , endereço, números de telefone e um endereço de e-mail se você tiver um. Indicar o nome, endereço completo e número de telefone da pessoa ou organização que você acredita violado informação de saúde direitos de privacidade. Descreva sucintamente o incidente , bem como , como, por que e quando ele ocorreu. Adicione a informações adicionais como você vê o ajuste. Assinar e datar sua carta de reclamação . Se você está entrando com uma queixa em nome de alguém, fornecer o nome da pessoa em nome de quem você está arquivando .
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Adicione quaisquer instruções especiais para se comunicar com você e os contatos alternativos no caso de você não pode ser alcançado . Se você tiver arquivado em outro lugar , incluir quando e onde entraram .
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mail ou fax sua carta para o escritório regional apropriado para os Direitos Civis. Há 10 escritórios regionais. Selecione o escritório gerenciar o estado em que o crime ocorreu. Informações de contato para cada escritório está listado no site da OCR . Alternativamente, você pode enviar a carta por via electrónica através de e-mail para [email protected] .
Se você tem dúvidas , contacte o seu escritório regional OCR para obter assistência.