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O que são empreiteiros de auditoria de recuperação?

Contratantes de Auditoria de Recuperação (RAC) são empresas independentes contratadas pelo Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) para revisar reivindicações do Medicare Parte A e B para possíveis pagamentos indevidos. Os RAC recebem uma percentagem dos pagamentos indevidos que identificam e recuperam, e são obrigados a cumprir determinados padrões de desempenho para manterem os seus contratos.

Os RACs foram introduzidos pela primeira vez em 2006 como parte da Lei de Medicamentos Prescrição, Melhoria e Modernização (MMA) do Medicare. O objetivo do programa RAC é reduzir os pagamentos indevidos do Medicare e melhorar a precisão do processamento de sinistros do Medicare.

Os RACs analisam reclamações para uma variedade de erros potenciais, incluindo:

* Erros de codificação: Isso ocorre quando um provedor usa o código errado para cobrar um serviço ou procedimento.
* Erros de faturamento: Ocorrem quando um prestador cobra por um serviço ou procedimento que não foi executado, ou quando o prestador fatura por um nível de serviço superior ao que foi realmente prestado.
* Erros de documentação: Ocorrem quando um fornecedor não possui documentação adequada para respaldar os serviços ou procedimentos que foram cobrados.

Os RACs podem analisar reclamações com até três anos de idade e podem solicitar documentação adicional aos prestadores para apoiar as suas reclamações. Se um RAC determinar que um sinistro foi pago a maior, o provedor será obrigado a reembolsar o pagamento a maior ao Medicare.

Os RAC têm sido controversos desde a sua criação. Os críticos argumentam que o programa é demasiado agressivo e que resultou na penalização injusta dos fornecedores por erros inocentes. Os defensores do programa argumentam que é necessário reduzir os pagamentos indevidos do Medicare e garantir a precisão do processamento de pedidos do Medicare.

O programa RAC está em andamento e o CMS continua monitorando seu desempenho e eficácia.