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O que o PRO não é responsável pela revisão na codificação?

A PRO (Organização de Revisão por Pares) não é responsável pela revisão do seguinte na codificação:

1. Necessidade Médica :Os PROs não avaliam se os cuidados médicos ou serviços prestados foram clinicamente necessários. Essa determinação normalmente é feita pelo plano de saúde ou pelo médico assistente.

2. Precisão do diagnóstico :Os PROs não verificam a precisão do diagnóstico ou a adequação do tratamento fornecido. Esta é responsabilidade do médico assistente e do plano de saúde.

3. Conformidade de codificação :Os PROs não revisam os registros médicos quanto à conformidade da codificação. A codificação normalmente é feita pelo departamento de cobrança do provedor de saúde ou por uma empresa de codificação terceirizada.

4. Fraude e Abuso :os PROs não investigam nem abordam questões relacionadas a fraude e abuso. Esses assuntos são normalmente tratados pelas autoridades policiais ou pelo departamento de investigações internas do plano de seguro saúde.

5. Consentimento do Paciente :Os PROs não avaliam se o paciente forneceu consentimento informado para os cuidados ou serviços recebidos. Normalmente, isso é responsabilidade do profissional de saúde.

6. Qualificações do Provedor :Os PROs não analisam as qualificações ou credenciais do prestador de cuidados de saúde que prestou os cuidados ou serviços. Isso normalmente é feito pelo plano de seguro saúde ou pelo conselho estadual de licenciamento.

7. Acreditação Hospitalar :Os PROs não avaliam o status de acreditação do hospital ou outro estabelecimento de saúde onde os cuidados ou serviços foram prestados. Isso normalmente é feito pela Comissão Conjunta de Credenciamento de Organizações de Saúde (JCAHO) ou outros órgãos de credenciamento.

No entanto, é importante observar que os PROs têm responsabilidades e funções específicas descritas nos seus contratos com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) ou outras agências governamentais. Essas responsabilidades podem variar de acordo com o programa ou contrato específico.