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Preciso saber como escrever um atestado de enfermagem sobre a criança com estenose pilórica?
NOTA DE ENFERMAGEM Paciente: [Nome do paciente]
Idade: [Idade]
Sexo: [Sexo]
Data: [Data]
Diagnóstico: Estenose Pilórica
Reclamação principal: Vômito
Histórico de doença atual: O paciente é de [idade] [sexo] e apresenta história de vômito em projéteis nas últimas 2 semanas. O vômito ocorre após cada alimentação e é forte e não sangrento. O paciente também teve dificuldade para ganhar peso e ficou irritado.
Exame Físico: - Geral:O paciente não apresenta sofrimento aparente.
- Sinais Vitais:Temperatura 37,5°C, frequência cardíaca 120 bpm, frequência respiratória 30 bpm, pressão arterial 90/60 mmHg
- Cabeça e Pescoço:Normocefálica e atraumática. Sem tireomegalia ou linfadenopatia.
- Respiratório:Os pulmões estão limpos à ausculta bilateralmente. Sem sibilos, estertores ou roncos.
- Cardiovascular:frequência e ritmo regulares. Sem murmúrios, galopes ou fricções.
- Gastrointestinal:Distensão abdominal leve. Os sons intestinais estão presentes em todos os 4 quadrantes.
- Musculoesquelético:Sem sensibilidade, dor ou deformidade.
- Neurológico:Alerta e orientado x3. Nervos cranianos praticamente intactos. Força e sensação normais.
Estudos de Laboratório: - Hemograma:leucócitos 12.000/μL, hemoglobina 11,0 g/dL, plaquetas 300.000/μL.
- Eletrólitos:Sódio 135 mEq/L, potássio 3,5 mEq/L, cloreto 100 mEq/L, bicarbonato 24 mEq/L.
- Nitrogênio ureico no sangue 18 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL.
- Os testes de função hepática são normais.
Estudos de imagem: - A ultrassonografia abdominal revelou hipertrofia do músculo pilórico e estreitamento do canal pilórico.
Diagnóstico: Estenose Pilórica
Plano de tratamento: - O paciente será NPO e receberá fluidos intravenosos.
- O paciente receberá antibióticos para prevenir infecções.
- O paciente será submetido a piloromiotomia para correção da estenose pilórica.
Prognóstico: O prognóstico da estenose pilórica é excelente com diagnóstico e tratamento precoces.